內側支持帶、MCL、鵝足與標準化外翻應力

講者先劃定範圍：內側膝的 MCL（必要時加外翻應力測試）、內側半月板、鵝足肌腱與滑囊、內側髕骨支持帶與髕股關節，再延伸到前膝與後內側構造。

膝蓋診斷用線性探頭即可（本片用 L15-4），只有在病人體型較大且要看後膝構造時才可能需要凸陣探頭。

講者教 fellow 的第一件事是先找骨性地標，因為軟組織在不同病人之間差異很大，骨頭則相對穩定，是建立方位的基準。

冠狀面可見 MCL 自股骨內髁延伸至近端脛骨，淺層為脛側副韌帶、深層在半月板處分為半月板股骨與半月板脛骨韌帶；其寬度約 15 公釐，因此短軸不可省略。

若有舊傷或近端 MCL 持續疼痛，長短軸都要找近端鈣化（Pellegrini-Stieda 病灶）；往遠端掃則依序看到深淺兩層的分界與脛骨止端。

理學檢查有外翻鬆弛時可用超音波分級：第一級纖維正常僅周邊積液、加壓後增寬小於 5 公釐；第二級纖維中斷但未完全斷裂、增寬 5–10 公釐；第三級完全斷裂、增寬大於 10 公釐。

鵝足由縫匠肌、股薄肌與半腱肌三條肌腱組成，越過遠端 MCL 止於脛骨；pes anserinus 是拉丁文的「鵝掌」，三腱在脛骨上呈蹼狀展開正如鵝掌的三趾。

長軸可見三腱越過深層的脛側副韌帶，滑囊液若存在必定位於鵝足與其下方的脛側副韌帶之間；但實務上真正的滑囊發炎相當少見。

改用矢狀斜切可看到三條肌腱各自的走向與正常纖維排列，並辨識出個別肌腱；滑囊脹大在第二型糖尿病與類風濕性關節炎病人較常見，但仍非常態。

半月板在關節間隙呈三角形，但尖端受骨性聲影遮蔽、只看得清周邊；因此超音波可用來確立病變，卻不能用陰性結果排除病變。

後內側的半膜肌腱止端會產生各向異性假影，看起來像半月板旁囊腫，調整探頭角度即可還原；接著評估自髕骨延伸到股骨內收肌結節的內側髕骨支持帶。

評估內側關節隱窩的積液時膝必須完全伸直，因為屈曲會把液體擠出隱窩；大量積液或許仍撐得開，但少量的微量積液只有在完全伸直時才抓得到。

以股骨後內髁及其透明軟骨帽為地標，短軸可見內側腓腸肌與其內側的半膜肌腱；Baker 囊腫即液體經此單向閥累積而成，但探頭角度不當也會造出假的低回音。

長軸可見股四頭肌腱、髕腱、髕上（股四頭肌）脂肪墊、股骨前脂肪墊與股骨；少量液體可為生理性，但液體的回音特性與可壓縮性決定它是不是單純滑液。

前膝可評估股骨滑車與股骨髁的透明軟骨，短軸的滑車軟骨可用來找骨軟骨缺損，也能辨識假性痛風或痛風的結晶沉積。

掃股四頭肌腱時要讓膝屈曲約 20–30 度以帶出張力，否則完全伸直下肌腱呈凹面會產生各向異性；其構造分三層，對應不同的肌肉來源。

理解三層構造才能區分部分與全層股四頭肌腱撕裂；髕骨看皮質缺損，髕前滑囊必須用「浮貼」手法避免壓掉液體，並注意二分／三分髕骨的正常變異。

髕腱呈正常線性纖維構造，附著於髕骨下極與脛骨粗隆；深層髕下滑囊的微量液體屬生理性；短軸可看全寬，但同樣要提防各向異性。

病人左膝的 MCL 與鵝足長軸顯示明顯異常——鵝足處大量低回音與腫脹、滑囊發炎的證據；再往外側掃出現一個伴隨深部聲影的高回音構造。

該高回音構造是脛骨髓內釘的近端鎖定螺絲自脛骨皮質突出，對鵝足造成佔位效應與機械刺激；病人最終轉回骨科取出螺絲，症狀緩解。

完整示範報告寫法——適應症、逐項正常所見（伸展機制、滑囊、髕上隱窩、軟骨、MCL、半月板、後內側），再寫異常與最終印象。

與談者指出，因鵝足問題轉介來做超音波的病人不少，但多數看不到明顯滑囊脹大；真正看得到的兩類病人之一，就是像本例這樣有內固定物者。

與談者補充內側膝痛鑑別時最需要仔細追查的兩處：年輕族群的半月板旁囊腫（可向遠端延伸到鵝足區），以及耐力運動員的半膜肌腱病變。

另一位與談者提出標註慣例的建議：標註應到「熟悉超音波的人能認出影像」的程度，並建議額外標明長軸或短軸，因為許多初學者會看這些影片。

與談者分享兩個實用視野——遠端 MCL 長軸可見「鵝足腱／遠端 MCL／膝下內側神經血管束」三層；以及由外而內辨識三條腱時，縫匠肌肌腹永遠是最低的那一條。

與談者表示因疑似鵝足肌腱病變或滑囊病變轉介來的病人多半看不到異常，真正看到的多與內固定物或膝關節置換有關；有文獻稱此病在退化性關節炎族群被低估，但與其經驗不符。

第三位與談者印證：內固定物是此處出現真異常的第一名原因，類風濕性關節炎可造成真正的鵝足滑囊炎；而多數退化性關節炎的轉診其實是皮下脂肪肥厚。

主持人介紹 AMSSM 網站上的運動超音波病理資料庫，鼓勵主治醫師與受訓學員投稿病例。

介紹 UW Madison 運動醫學 fellow Matt Waldrip，並說明本場內側膝病灶超音波病例的講授流程。

31 歲女子橄欖球員遭內側膝直接撞擊後出現急性右膝痛與波動感，韌帶試驗陰性，初始鑑別診斷範圍廣泛。

依掃查區域選擇仰卧微屈、患側在下的側躺或俯卧垂足，以利前側、內側或後側膝結構與動態檢查。

內側膝多用中頻線性探頭，protocol 含必掃與選掃結構，並可視鑑別診斷加掃髕上隱窩與後側膝。

於 patella 近端前方取 suprapatellar recess 長軸與短軸，本例僅見可屬生理的微量積液。

側躺長軸評估內側關節與半月板最表淺部分，超音波對完整半月板與積液的評估有限，本例此區正常。

由內側關節線向上找 MCL 起點再向下追到脛骨止點，本例深淺層纖維與 power Doppler 皆正常。

長軸下對膝施 valgus force，觀察 MCL 與內側關節是否出現 gapping，本例動態檢查正常。

以 MCL 長軸為地標找表淺的 pes anserine，注意 anisotropy 與輕壓，本例滑囊無積液、止點改變非 tendinopathy。

於 patella 內側以橫向探頭長軸與短軸評估寬闊的 medial patellar retinaculum，本例正常，細小撕裂不易偵測。

MPFL 是 MPR 的一部分，連接 patella 內側至 adductor tubercle 與 medial femoral epicondyle 之間，本例長短軸皆正常。

內側膝選掃結構，由近端短軸快速平移辨識神經，本例短軸與長軸皆正常。

雖非內側膝 protocol，腫脹個案宜俯卧短軸確認 cyst neck 位於 medial gastrocnemius 與 semimembranosus 之間；本例正常。

以 Baker's cyst 切面為地標短軸追蹤 semimembranosus 至內側脛骨髁後方止點，本例正常，暗區為 anisotropy 而非積液。

用延伸視野量測病灶，定位於皮膚與淺層脂肪以及筋膜與深層脂肪之間，無血流，大小約 10.5 × 14.7 cm。

報告記載右內側膝其餘結構正常，僅見筋膜表淺的無分隔低回音積液，印象為大型 Morel-Lavallée lesion，並以 MRI 對照長度。