股四頭肌腱、髕上隱窩、滑車軟骨與髕腱

„How to scan the Joints“ - Lower Limb: Knee Part 1, Saulius Rutkauskas

ESSR Office · Saulius Rutkauskas, MD, PhD · 28:47

ESSR Ultrasound Subcommittee 官方原始教材，以一支連續示範建立前、內、外側的病人姿勢、探頭路徑、正常解剖與壓力／各向異性控制，是本課最小核心影片之一。

只作正常解剖與掃描技術示範；病理效能、完整半月板與十字韌帶評估、報告及升級決策仍以本課現行指引為準。

講者資格來源

1. 00:00–00:59 · 課程定位、涵蓋範圍與標準檢查順序

   講者說明本片只涵蓋膝蓋前側、內側與外側的臨床超音波解剖，後側留到第二部；並以 2D 示意圖帶出標準路徑的評估結構。

2. 01:02–02:50 · 前側解剖：股四頭肌腱三層結構與前方脂肪墊

   股四頭肌四條肌肉如何匯成三層肌腱，以及髕上脂肪墊、股骨前脂肪墊與夾在兩者之間的髕上隱窩。

3. 02:53–04:37 · 髕骨、髕前組織與髕骨支持帶

   髕骨為人體最大種子骨；髕前掃描要加足量凝膠避免把液體或腫塊壓出視野；內側支持帶為三層複合結構，MPFL 為其中關鍵。

4. 04:40–05:39 · 髕腱、Hoffa 脂肪墊與內側評估項目

   髕腱自髕骨延伸至脛骨粗隆的附著範圍，深層的 Hoffa 脂肪墊界線，並帶出內側要辨認的四個結構。

5. 05:42–07:41 · 內側解剖：MCL 兩層、MCL 滑囊與鵝足

   內側副韌帶淺深兩層的組成與走行、夾在兩層之間的滑囊，以及鵝足三肌腱的排列與其滑囊。

6. 07:44–08:34 · 內側半月板的形態與附著

   內側半月板為 C 形纖維軟骨盤，前後角的附著位置及固定它的數條韌帶。

7. 08:37–12:05 · 外側解剖：半月板、髂脛束、LCL、股二頭肌與前外側韌帶

   外側要評估的結構依序展開，並在片末給出由前而後的層次排列，是外側導航的關鍵。

8. 12:08–14:20 · 膝周滑囊總覽與相互鑑別

   把前、內、外側的滑囊一次收攏，並點出哪些與關節腔相通、哪些形態特徵可用來彼此區分。

9. 14:25–16:59 · 實掃起手式：仰臥全伸、股骨短軸與肌腱多層結構

   從大腿中段橫切找股骨骨性地標開始，辨認四條股四頭肌，再往遠端追出肌腱的三層結構。

10. 17:02–18:21 · 屈膝 30°、髕上隱窩與必須內外移動探頭

    近髕骨處的凹陷外觀可能被誤判為病灶；屈膝約 30 度可拉緊伸膝機轉並避免各向異性。積液多積在髕旁而非中線，探頭一定要左右移。

11. 18:24–19:45 · 全屈評估滑車軟骨、髕骨前緣與髕前滑囊

    滑車軟骨要在膝全屈下橫切評估；髕前滑囊掃描要多凝膠、避免加壓。

12. 19:48–21:55 · 內外側支持帶、MPFL 與髕骨關節面

    沿髕骨內外緣掃描支持帶與 MPFL，並以外推誘發髕骨半脫位來改善內側關節面軟骨的顯示。

13. 21:58–23:43 · 髕腱全長掃描與深淺髕下滑囊

    髕腱自髕骨尖至脛骨粗隆的長短軸掃描，兩端都要左右掃過附著面，並辨認深層與淺層髕下滑囊。

14. 24:11–25:32 · 內側掃描體位與 MCL 全長追蹤

    髖外轉、屈膝，以髕腱長軸為起始方向往內側掃，找到脛股關節後即可鎖定 MCL 並追至遠端附著。

15. 25:35–27:17 · 鵝足肌腱辨識與內側半月板、深層 MCL

    在 MCL 淺面辨認鵝足三肌腱並逐條分離，再回到脛股關節評估內側半月板前角、體部與深層 MCL 的兩條韌帶。

16. 27:20–28:40 · 內側半月板後角與外側 LCL：以腓骨頭為地標

    往後掃可見內側半月板後角與斜走的半膜肌腱；轉到外側後改以腓骨頭為主地標，斜置探頭找出 LCL。

Patellar Tendinopathy with Dr. Derek Stokes | AMSSM Sports Ultrasound Case Presentation

The AMSSM · Derek Stokes, MD · 30:46

AMSSM 官方病例以完整前膝 protocol 串聯髕腱病灶、腱內囊腫鑑別與診斷報告；屬病例型延伸內容，不擴張最小核心集合。

只學 02:03–21:45 的前膝掃描、病灶判讀與鑑別；21:46 起的 aspiration 內容不在本課範圍。

課程診斷範圍：02:03–21:45

講者資格來源

1. 02:12–02:52 · 學習目標與病史：籃球員反覆發作的前膝痛

   講者聲明無利益揭露並訂出三個學習目標，隨後帶出病例：21 歲大學籃球員，長期反覆前膝痛，季前訓練量增加後明顯惡化。

2. 02:55–03:33 · 既往治療與理學檢查所見

   既往治療涵蓋活動調整、髕腱帶、防護員指導的復健與止痛處置；理學檢查無明顯異常、無積液，髕腱全長壓痛而以近端與中段最明顯。

3. 03:36–04:57 · 功能性誘發與 MRI 所見

   單腳蹲與跳躍可重現典型疼痛；數週前因同一主訴做的 MRI 顯示髕腱內側有界線清楚的病灶，判讀為肌腱病變合併中度部分厚度層間分離撕裂。

4. 05:00–05:40 · 已經有 MRI，為什麼還要做超音波

   講者直接回答這個問題：骨科隊醫對報告有疑問（是層間撕裂還是囊性構造），加上超音波在髕腱病變的特徵描述上不輸 MRI，於是把評估範圍擴大到整個前膝。

5. 05:43–07:05 · 前膝 protocol、探頭與擺位：如何讓肌腱吃到張力

   列出前膝掃描 protocol 的標準構造與本片未涵蓋的選項，選用高頻線性探頭、仰臥屈膝 15–30 度；並說明此姿勢下肌腱張力不足時的兩個補救手法。

6. 07:08–08:30 · 股四頭肌腱：長軸與短軸的正常判準

   股四頭肌腱長軸呈多層纖維狀構造並止於髕骨上極，未見局部低回音、增厚、缺損或鈣化；短軸則追蹤四條股四頭肌如何併入肌腱。

7. 08:33–10:39 · 髕上隱窩、脂肪墊、髕骨與髕前滑囊

   髕上隱窩是股四頭肌腱深面、分隔兩個脂肪墊的低回音線，本例僅見生理性少量關節液；髕骨看皮質不規則、髕前滑囊看皮下積液，後者必須輕壓。

8. 10:42–11:21 · 近端髕腱：增厚、低回音與一個無回音缺損

   髕腱長軸的近端可見低回音與增厚（並坦承混有各向異性），遠側則出現一處無回音缺損，位置與先前 MRI 指出的病灶對應。

9. 11:24–12:04 · 缺損上下都有纖維，都卜勒顯示新生血管

   聚焦無回音缺損可見其向近端延伸且上下都保有纖維；彩色都卜勒顯示數條血管，證實有新生血管化，肌腱病變的診斷至此已明確。

10. 12:07–12:49 · 關鍵鑑別：加壓不塌陷，代表裡面有東西

    無回音訊號呈細長、略帶管狀且上下皆有纖維，講者同意這確實是層間分離；但它在輕度探頭加壓下仍維持形狀，指向裡面有內容物而非單純裂隙。

11. 12:52–13:32 · 遠端髕腱：皮質不規則與營養不良性鈣化

    遠端髕腱同樣有增厚與低回音，但多了兩個新所見——止端的皮質不規則，以及其近側的高回音，提示營養不良性鈣化與慢性病程。

12. 13:35–14:58 · 短軸再確認：邊界清楚、有波動感、鈣化透出

    短軸顯示缺損邊界清楚、被完整包覆、不侵犯周邊組織，加壓不易塌陷但有波動感；由近而遠掃描可見鈣化透出，並看出肌腱病變是瀰漫性的。

13. 15:01–15:41 · 血管與囊性缺損不相關；轉入髕下滑囊

    都卜勒顯示血管只是鄰近而非直接與無回音缺損相關，並未包繞或穿過它，符合肌腱病變本身的分布；接著評估淺層與深層髕下滑囊。

14. 15:44–16:24 · Hoffa 脂肪墊：重點不是缺損，是血流

    髕下滑囊未見液體積聚屬正常；Hoffa 脂肪墊位於髕腱深面，理論上可看撕裂造成的缺損，但實務上更有用的是評估血管化以支持夾擠等發炎過程。

15. 16:27–17:51 · 對側對照的必要性；內側支持帶、MPFL 與動態應力測試

    Hoffa 脂肪墊的血流必須與對側比較才有意義，本例正常；接著看內側支持帶與其中的 MPFL，並用動態內外側應力測試評估髕骨不穩。

16. 17:54–19:17 · 外側支持帶與半月板前角

    外側支持帶在超音波上不如內側清楚，掃過全長未見明顯缺損；再看內外側半月板前角，均為股骨脛骨之間的高回音三角形，無撕裂或囊腫證據。

17. 19:20–20:44 · 滑車軟骨的掃法，以及報告怎麼寫

    評估滑車軟骨要把屈膝加大到約 90 度並在活動範圍內移動以增加可視面積，本例正常；報告則從識別資訊、臨床適應症、對照與探頭選擇開始寫。

18. 20:47–21:40 · 描述句與印象：把四張投影片壓成兩句話

    髕腱的複雜所見被壓縮成一句描述與一句印象，並用 Jacobson 的文獻對照說明層間撕裂與腱內囊腫在影像上的差別。

Carlo Martinoli scans the suprapatellar recess

Martinoli Ultrasound · Carlo Martinoli, MD · 4:01

由具名肌骨放射科專家以三個短病例對照髕上隱窩的正常脂肪、樹枝狀脂肪瘤與滑膜，並用屈伸及壓迫呈現液體移動；補足 ESSR 正常路徑未深入的髕上隱窩判讀細節。

4 分鐘的經典病例 pearl，不是完整前膝 protocol；病灶命名、Doppler、報告與升級決策仍以本課現行指引為準。

講者資格來源

1. 00:00–00:25 · 起手式：股四頭肌腱與髕上隱窩積液確認

   以縱切面看股四頭肌腱起手，隨即在關節的水平段（髕上隱窩）確認積液存在，示範「先看腱、再看隱窩」的前膝順序。

2. 00:28–00:48 · 換姿勢把液體導向外側，外側脂肪現形

   講者改變病人姿勢讓液體往外側移動，畫面上隨即出現外側的脂肪，呼應他先前教過的「脂肪可在隱窩外側被看見」。

3. 00:51–01:26 · 脂肪的判準：表面平滑、與深層連續，會模仿滑膜炎但不是

   講者給出區分脂肪與滑膜炎的兩個形態學判準——表面平滑、與深層構造連續——並直說這個畫面「會模仿滑膜炎，但不是滑膜炎」。

4. 01:29–01:47 · 調整屈曲角度＋內側加壓：把液體重新導向外側

   液體不夠多時，講者示範兩個手法——減少屈曲角度、從內側加壓——把液體重新導向外側，再確認該處影像仍屬脂肪。

5. 01:50–02:18 · 積液量分級：以髕骨上極定位，隱窩被切邊即為大量

   在液體較豐富的畫面上，講者以髕骨上極為定位點，並示範如何判斷積液是中量還是大量。

6. 02:21–02:50 · 外側掃描的提問：脂肪突入隱窩，還是滑膜？

   轉到關節外側掃描時出現另一種影像，講者先自答「這是先前看到的脂肪突入隱窩」，接著向學員提問這是不是滑膜，並反問「你確定嗎」。

7. 02:53–03:31 · 鑑別診斷：絨毛狀突起指向滑膜，回音強度是分野

   講者把兩種影像並置——外側脂肪膨出於隱窩 vs 關節腔內的絨毛狀突起——並指出後者是滑膜的典型外觀，回音明顯不如前者亮。

8. 03:34–03:58 · 順帶檢查軟骨：滑車面厚度必須左右對比

   本例除了滑膜問題還有軟骨變薄，講者藉此提醒：檢查軟骨與滑車面時一定要比較內外側。