膝蓋影像診斷課程｜判讀檢核表

必備視圖（逐項打勾）

• 雙側站立承重 AP：力線、內外側腔室關節間隙、骨刺與軟骨下硬化的對照評估。
• 屈膝約 30 度 lateral：髕骨高度（patella alta／baja）、髕上隱窩積液、股骨髁輪廓；水平束時評估脂肪液平（lipohemarthrosis）。
• Skyline／Merchant（屈膝約 45 度、由上往下束）：髕股關節間隙、髕骨傾斜與半脫位。
• PA 45 度屈膝承重（Rosenberg）：股骨後髁承重區的關節間隙狹窄，對中後段軟骨磨損較伸直 AP 敏感。
• Tunnel／notch view（必要時）：髁間窩游離體與 osteochondritis dissecans 好發部位。

操作重點

• Ottawa knee rule（年齡≥55、孤立髕骨壓痛、腓骨頭壓痛、無法屈曲 90 度、傷後與急診皆無法負重走四步）對骨折敏感度接近 99%，陰性可安全不照；特異度約五成，陽性不等於骨折。
• 非承重像會系統性低估關節間隙狹窄；評估退化性變化一律以站立承重像為準。
• 只照 AP＋lateral 會漏掉髕股腔室與股骨後髁病灶；慢性膝痛的基本組合應含 skyline 與 Rosenberg。
• 固定的判讀順序能防止 satisfaction of search——找到一個病灶就停下來是漏診的主要來源。

必備視圖（逐項打勾）

• 站立承重 AP＋Rosenberg：三腔室 K-L 分級與腔室分佈。
• Skyline／Merchant：髕股腔室退化性變化與髕骨傾斜。
• 水平束 lateral：關節積液分層與 lipohemarthrosis。
• 創傷 AP／lateral：平台關節面塌陷、外側關節囊撕脫（Segond）、腓骨頭與髕骨撕脫性骨折的搜尋位置。

操作重點

• K-L 分級以「明確骨刺」為 2 級門檻、「關節間隙狹窄」為 3 級主軸；分級應逐腔室記錄而非單一總分。
• Segond 骨折（外側脛骨平台邊緣小片撕脫）與 ACL 撕裂高度相關，看到就要啟動韌帶評估路徑。
• Lipohemarthrosis（脂肪-血液分層）指向關節內骨折；X 光初讀陰性但脂血關節積液存在時，以 CT 追查隱匿性平台骨折。
• Bipartite patella 好發上外側極（Saupe III 最常見）、邊緣圓鈍有皮質、約半數雙側；銳利無皮質邊緣才指向急性骨折。
• Fabella 是腓腸肌外側頭籽骨，位於後外側，勿判為關節內游離體。

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操作重點

• 本課只涵蓋診斷掃描、判讀、紀錄與升級決策，不涵蓋穿刺、注射或其他治療。
• 聚焦檢查可以回答明確臨床問題，但報告須明載實際範圍，不能暗示已完成全膝評估。
• 急性創傷疑似骨折通常先做放射線；鎖膝或疑十字韌帶、深部軟骨、骨髓與複雜半月板病變常需 MRI。
• 熱、紅、腫、全身症狀、腫塊、神經血管缺損或疑 DVT 時，不以局部陰性掃描延遲正式處置。

必備視圖（逐項打勾）

• 股四頭肌腱或髕腱長軸與短軸最佳化影像，包含相鄰骨性地標。
• 同一肌腱在傾斜前後的對照影像，示範各向異性的出現與消失。
• 髕上隱窩或滑膜的輕壓 B-mode 與低流速 Power Doppler 影像。
• 後膝較深結構的深度、焦點與頻率調整示範，保留膕窩神經血管方向。

操作重點

• 先以髕骨、股骨髁、脛骨平台或腓骨頭等骨性地標建立方向，再最佳化軟組織。
• 可疑低回音須在角度修正後持續存在，並以第二正交平面及連續掃描確認。
• 檢查滑囊、淺層積液與低流速血流時使用足量凝膠和輕壓，避免把所見壓掉。
• Doppler 增益調至雜訊臨界點以下，並記錄 PRF、wall filter 或其他會影響可重現性的設定。

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• 仰臥、膝屈約 20–30 度之股四頭肌腱長軸與短軸，包含肌腱層次、髕骨上極與髕上隱窩。
• 髕上、內側與外側髕旁隱窩，以輕壓評估積液、滑膜肥厚及 Power Doppler。
• 最大可耐受屈膝之股骨滑車軟骨橫切面，標示內外側滑車。
• 髕骨支持帶內外側長短軸與相鄰關節線。
• 髕腱由髕骨下極至脛骨粗隆之長軸與短軸，包含 Hoffa 脂肪墊。
• 髕前、淺髕下與深髕下滑囊區的輕壓掃描。

操作重點

• 20–30 度屈膝可放鬆伸膝機轉並改善肌腱與髕上隱窩顯示；滑車軟骨則需較大屈曲聲窗。
• 股四頭肌腱與髕腱應沿全長掃描並以正交平面確認，不能只在最痛點截圖。
• 少量關節液的位置會隨姿勢改變；評估時同時掃描髕上及髕旁隱窩。
• 肌腱厚度、低回音或 Doppler 不是疼痛來源的單一證明，需結合症狀、功能與其他所見。

必備視圖（逐項打勾）

• 仰臥、髖外轉且膝微屈之內側關節線長軸，包含內側股骨髁、脛骨平台與半月板周邊。
• 淺層 MCL 自股骨起點至脛骨遠端附著的長軸連續影像及代表性短軸。
• 深層 MCL、內側支持帶與半月板周邊的分層切面。
• 鵝足三肌腱及鵝足滑囊區的長短軸，必要時向近端追蹤以協助區分。
• 半膜肌腱與內側腓腸肌頭相鄰的後內側延伸視圖。
• 固定姿勢下之外翻應力前後短片；如作對側比較，兩側設定與施力方式一致。

操作重點

• 先找內側關節線與骨性地標，再分層辨認 MCL、半月板周邊與鵝足。
• MCL 必須沿全長連續追蹤；局部低回音先排除彎曲走向造成的各向異性。
• 動態應力應記錄膝屈角度、施力方向、影像平面與症狀，避免只保存最大張開的一張圖。
• 半月板突出會受負重、膝屈與退化影響；超音波只顯示周邊，不能排除完整半月板撕裂。

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• 外側股骨上髁與 Gerdy 結節間的髂脛束長短軸，必要時屈伸觀察相對移動。
• LCL 自外側股骨上髁至腓骨頭之長軸全程與代表性短軸。
• 股二頭肌腱插入腓骨頭的長短軸，顯示與 LCL 的分層關係。
• 外側關節線、外側半月板周邊與膕肌腱的斜長軸或短軸視圖。
• 近端脛腓關節長短軸。
• 腓總神經由膕窩外側至繞行腓骨頸的短軸連續 cine，異常處追加長軸。

操作重點

• 腓骨頭是 LCL、股二頭肌腱與腓總神經的共同導航地標，但三者須分開連續追蹤。
• 膕肌腱呈斜行，需配合探頭旋轉與 heel-toe，避免以固定正矢狀面造成假性低回音。
• 周邊神經評估以全段形態、回音束、粗細變化和壓痛為主；單點大小不能脫離臨床確診。
• 複雜後外側角與深層韌帶損傷常超過超音波聲窗，需依臨床疑慮升級 MRI。

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• 俯臥伸膝之後內側半膜肌腱與內側腓腸肌頭橫切面，顯示兩者間滑囊／典型 Baker cyst 頸部。
• 任何後膝病灶的兩個正交平面、內部回音、可壓性與 Power／color Doppler 紀錄。
• 中央膕窩橫切面，標示膕動脈、膕靜脈與脛神經；使用足以辨識但不過度的壓力。
• 後外側腓腸肌、股二頭肌、腓總神經與膕肌區的連續影像。
• 後聲窗可見之 PCL 部分與後關節隱窩，並在紀錄中標示只顯示可及區段。
• 必要時在可耐受範圍內屈伸膝關節，保存囊腫、肌腱或神經相對移動的完整循環。

操作重點

• 典型 Baker cyst 的關鍵是半膜肌腱與內側腓腸肌頭間的解剖位置與交通頸，而不只是後膝有液體。
• 所有後膝腫塊先確認是否有血流及與血管連續，非典型實質或複雜病灶不勉強命名。
• 探頭壓力會改變囊腫、靜脈與表淺組織外觀；動態與可壓性必須在安全且可重複的壓力下記錄。
• 局部 MSK 掃描看見膕靜脈不等於完成正式 proximal leg vein ultrasound，也不能報告沒有 DVT。

必備視圖（逐項打勾）

• 可疑肌腱或韌帶病灶的長軸、短軸、全長連續追蹤及必要動態片段。
• 積液或滑膜病灶的髕上與髕旁隱窩 B-mode、輕壓可壓性及低流速 Doppler。
• 滑囊或囊腫的兩個正交平面、內部回音、與關節或肌腱的關係及血流評估。
• 內外側關節線的固定姿勢影像；如量測半月板突出，記錄負重狀態、膝屈角度及測量位置。
• OA 相關骨贅、皮質輪廓、積液或滑膜所見；同時記錄超音波未完整顯示的深部軟骨與骨髓。
• 需要升級的案例至少保存一張能說明技術限制或未確定病灶的代表影像。

操作重點

• 撕裂診斷需有在角度修正後仍存在的纖維中斷或形態改變，並於第二平面確認。
• 積液是非特異性所見；滑膜肥厚及 Doppler 活性仍須結合感染、發炎、退化、創傷與術後脈絡。
• 半月板周邊突出和 OA 徵象可提供資訊，但超音波不能完整分級所有軟骨、骨髓與半月板內部病變。
• 結論的確定程度不得超過影像品質、已顯示範圍與現有證據。

必備視圖（逐項打勾）

• 前側：股四頭肌腱、髕上／髕旁隱窩、滑車軟骨、髕腱及前側滑囊的代表性正交影像。
• 內側：MCL 全長、內側關節線與半月板周邊、鵝足及必要外翻動態。
• 外側：髂脛束、LCL、股二頭肌腱、膕肌腱、近端脛腓關節與腓總神經。
• 後側：半膜肌—內側腓腸肌間滑囊區、中央神經血管與臨床問題相關結構。
• 所有異常的兩個正交平面、尺寸與必要 Doppler／動態；任何未顯示區域的限制影像或文字紀錄。

操作重點

• 最低影像集不是僵化張數，而是能證明檢查範圍、方向、關鍵正常結構與所有異常的可追溯紀錄。
• 報告依序寫臨床問題、範圍與技術、分區所見、整合結論、限制及後續建議。
• 使用『未完整顯示』或『本檢查不能排除』等精確限制語句，不把不確定性隱藏在結論之外。
• CI、課程完成或網站上線都不是醫療核准；單元維持 draft 直到具資格醫師逐項簽核。

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• 流體敏感序列（PD／T2 fat-sat）三平面：水腫、積液、骨髓病灶的第一眼序列。
• T1（至少一個平面）：骨髓脂肪訊號、解剖輪廓與慢性病灶對照。
• 矢狀位：ACL／PCL 全長、髕腱與股四頭肌腱、半月板前後角。
• 冠狀位：MCL／LCL 複合體、半月板體部、關節面軟骨承重區。
• 軸位：髕股軟骨、內外側支持帶、膕窩構造。

操作重點

• 流體敏感序列是病灶偵測的主力，T1 負責解剖與骨髓對照——兩者互補，單看一種會漏。
• 每個結構都要在至少兩個平面確認，單一平面的異常訊號可能是部分容積或 magic angle 假影。
• 固定檢核順序防止 satisfaction of search；臨床懷疑的結構放在順序內看，不要跳著看。
• 判讀報告的語言影響臨床決策：描述撕裂型態與位置，避免只寫「訊號異常」。

必備視圖（逐項打勾）

• 半月板：矢狀＋冠狀位流體敏感序列，訊號是否延伸至上或下關節面、型態與位置（含 root）。
• ACL：矢狀位全長＋冠狀/軸位輔助；急性傷合併檢視外側腔室 bone bruise pattern。
• MCL／LCL：冠狀位，分級所需的纖維連續性與周邊水腫。
• 軟骨與骨髓：流體敏感序列逐腔室檢視承重區，T1 對照慢性變化。

操作重點

• 半月板撕裂的診斷門檻是異常訊號「明確延伸至關節面」；未達關節面的內部訊號在中老年極常見。
• Pivot-shift 型 bone bruise（外側股骨髁＋後外側脛骨平台）是 ACL 撕裂的高特異度間接徵象，與 X 光章節的 Segond 骨折互為印證。
• Englund 2008：50–90 歲無膝痛族群中相當比例存在半月板撕裂且隨年齡上升——「MRI 陽性」必須對照症狀與檢查。
• 報告語言用標準命名（2026 Delphi 與 SSR 共識）：型態＋位置＋範圍，避免模糊描述。

必備視圖（逐項打勾）

• 冠狀位 PD／T2 fat-sat：由外上髁追蹤 LCL／FCL 至腓骨頭，並檢視股二頭肌腱附著與周邊水腫。
• 軸位 PD／T2 fat-sat：沿膕肌腱由外側股骨髁溝向後內側追蹤，並在腓骨頭與膕肌肌腱交界搜尋 popliteofibular、弓狀及 fabellofibular 韌帶。
• 矢狀位 PD 與流體敏感序列：逐層檢視股四頭肌腱、髕骨與髕腱的連續性，對照髕骨上下極骨髓訊號。
• 正中矢狀位：量測 Insall–Salvati ratio 與 Caton–Deschamps index，記錄膝屈曲角度、解剖標誌及採用的判準。
• 軸位髕股關節與可配對的股骨滑車／脛骨粗隆切面：評估滑車深度與外形、髕骨傾斜或外移、TT–TG 距離及對撞型骨挫傷。

操作重點

• PLC 應以逐段追蹤取代單切面掃視：LCL／FCL 由外上髁至腓骨頭，股二頭肌腱至腓骨頭，膕肌腱則由股骨溝經膕肌裂孔接續肌腹。
• Popliteofibular ligament 可由膕肌肌腱交界追向腓骨莖突；弓狀與 fabellofibular 韌帶可能細小或缺如，未顯示不應直接報為撕裂。
• 股四頭肌腱常呈表層股直肌、中層內外側廣肌與深層股中間肌的分層外觀；附著點附近高訊號須結合纖維中斷、腱增厚及髕骨極骨髓水腫判讀。
• 髕骨過高常以 Insall–Salvati ratio大於1.2及 Caton–Deschamps index大於或等於1.2作為起始參考，但 MRI 的膝伸直姿勢與不同文獻方法可改變切點，應報告實測值與採用標準。
• TT–TG 的傳統 CT 異常參考值約為20 mm；MRI 數值通常較 CT 低，常見研究切點約13–15 mm且受序列、切面與族群影響，因此不得把 CT 的20 mm切點直接套用於 MRI。

必備視圖（逐項打勾）

• 三平面高解析度 PD／T2 fat-sat：逐腔室檢視軟骨表面、病灶深度、flap、delamination、fissure 與軟骨下骨髓反應。
• 冠狀與矢狀位流體敏感序列：判讀骨髓水腫樣訊號的分布，搜尋骨折線、軟骨下低訊號帶及關節面塌陷。
• 至少一平面 T1：確認骨髓脂肪訊號取代、低訊號骨折線與病灶邊界，並與流體敏感序列交叉比對。
• 矢狀位 PD／T2 fat-sat 加冠狀與軸位輔助：沿 ACL graft 全長檢視纖維連續性、粗細、走向、張力外觀及周邊病灶。
• 矢狀與冠狀位 PD／T2 fat-sat：檢視修補後半月板的形態、表面相通液體樣訊號或移位碎片，並與術前 MRI 及可得的手術紀錄比較。

操作重點

• 軟骨病灶應報告位置、面積與深度：淺層小於50%、深層大於50%、全層達軟骨下骨板；骨髓水腫或囊性變化另行描述。
• 外傷型病灶常呈局灶、邊界較清楚的掀起 flap，或液體沿軟骨—骨交界延伸的 delamination；退化型病灶較常為多發不規則 fissure、表面磨損與漸進性變薄。
• 骨挫傷通常為無明確骨折線的模糊水腫樣訊號並符合撞擊分布；應力性骨折可見負荷相關低訊號骨折線；軟骨下不全骨折多位於承重面下方，呈近乎平行軟骨下骨板的低訊號帶與廣泛周邊水腫。
• ACL graft 的 ligamentization 包含壞死、再血管化、細胞增生與重塑且各期可重疊；第一年內中度高訊號常屬正常成熟變化，不能僅憑訊號診斷失敗。
• Graft 撕裂較可信的徵象包括纖維中斷、局灶變細、鬆弛波浪狀或走向異常地過於水平；術後半月板的瘢痕與修復組織可長期高訊號，術後 MRI 所見與臨床失敗的相關性有限。